Centro: Sección de Neuropediatría. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid.

Introducción
Es necesario realizar un cuidadoso balance entre el beneficio y los posibles efectos adversos (EA) derivados del tratamiento con fármacos antiepilépticos (FAE). No se trata pues de controlar las crisis a cualquier precio. En la actualidad, el objetivo primordial del tratamiento de la epilepsia es mejorar, de forma global, la calidad de vida de los pacientes.

Lo primero que nos debemos plantear en este tema es por qué se deben tratar las crisis epilépticas. Existen muchos datos a favor y también algunos argumentos en contra a la hora de tratar las crisis epilépticas en el niño. Los datos a favor de tratar derivan de las consecuencias psicosociales negativas de las crisis recurrentes, de la potencial repercusión neurocognitiva y conductual de la epilepsia y de las descargas epileptiformes interictales, así como del posible daño cerebral derivado de crisis repetidas y/o estatus epilépticos1-3. Los datos en contra de tratar provienen de la evolución natural autolimitada de un gran número de las epilepsias y síndromes epilépticos de la infancia y del potencial efecto nocivo cognitivo, conductual y sistémico de los FAE4-6.

En esta revisión, analizaremos qué factores condicionan el iniciar o no un tratamiento antiepiléptico con FAE.

Factores que condicionan la decisión de tratar

Se deben considerar diversos factores, incluyendo aquellos ligados al tipo de episodio paroxístico epiléptico, los relacionados con el paciente, los de tipo psicosocial, los derivados del neuropediatra que prescribe y los propios de la farmacocinética y la farmacodinámica de cada uno de los distintos FAE disponibles. Todos ellos son factores importantes que condicionan el iniciar o no un tratamiento con FAE y qué tipo de FAE vamos a usar en cada paciente en concreto.

Factores propios de la epilepsia

Se incluyen aquí datos diversos, como son el tipo de episodio paroxístico, de crisis epiléptica y de síndrome epiléptico, la etiología de la epilepsia, la frecuencia y patocronía de las crisis, el riesgo de recurrencia evolutiva de las crisis tras un primer episodio comicial, los posibles factores precipitantes de las crisis y el despistaje precoz de un potencial curso refractario de la epilepsia.

Tipo de episodio paroxístico. Hay una alta incidencia de episodios paroxísticos en los niños, sobre todo entre los lactantes7. Existe mayor frecuencia de trastornos paroxísticos no epilépticos (TPNE) que de epilepsia7-9. Hasta un 20-30% de las supuestas epilepsias son TPNE9. Son muy comunes las pseudocrisis en adolescentes y a veces estas coinciden con auténticas crisis epilépticas8,9. Es fundamental conocer el tipo, semiología y evolución de los distintos TPNE para diferenciarlos de las epilepsias y evitar el sobretratamiento con FAE.

Tipo de crisis epiléptica. Existe una mayor frecuencia global de crisis focales o parciales en los niños10. Pero no todo se reduce a diferenciar entre crisis parciales (CP) y crisis generalizadas (CG), dado que son frecuentes los episodios motores menores, sobre todo en lactantes, con muy difícil diferenciación entre un origen focal o generalizado10,11. Por otra parte, es común la coexistencia de varios tipos de crisis en un mismo paciente10. Además, no existe siempre una clara relación entre la semiología de las crisis y el patrón del electroencefalograma (EEG) intercrítico, o incluso con el patrón del EEG crítico10,11. No se debe olvidar que no siempre hay una relación entre la semiología de las crisis y el patrón de lesiones en neuroimagen (por ejemplo, espasmos epilépticos en lesiones focales y CP en leucoencefalopatías difusas)10-12. Por ello, ante la duda del tipo de crisis, es preferible usar siempre un FAE de amplio espectro.

Tipo de síndrome epiléptico. Para definir bien el síndrome epiléptico hemos de considerar la edad de debut, los tipos de crisis, los patrones de EEG, la etiología y la evolución clínico-EEG13,14. Esto nos permite orientar la petición de pruebas complementarias, realizar una predicción pronóstica y plantear un adecuado diagnóstico diferencial. Por otra parte, una mejor delimitación del tipo de síndrome epiléptico es básica para conocer cuáles son los FAE más idóneos en cada caso (por ejemplo, valproato para el síndrome de Dravet) y evitar aquellos FAE perjudiciales (por ejemplo, lamotrigina en el propio síndrome de Dravet)13,14.

Etiología de la epilepsia. Existe un alto porcentaje global de epilepsias idiopáticas en los niños, una alta tasa de epilepsias con base genética en niños escolares y adolescentes y una gran proporción de epilepsias secundarias en lactantes y neonatos15-17. Es fundamental conocer que hay una importante incidencia de malformaciones del desarrollo cortical en el grupo de las epilepsias refractarias15. Por otra parte, aunque son globalmente infrecuentes como etiologías, las metabolopatías congénitas tienen una importante repercusión sobre el tratamiento, y así determinados FAE como valproato pueden empeorar el curso de enfermedades como acidurias orgánicas y citopatías mitocondriales17. Además, debemos recordar que el pronóstico de la epilepsia va ligado sobre todo a la edad de debut y a la etiología15. El mejor conocimiento de la etiología de la epilepsia nos va a permitir conocer su evolución natural y el posible desarrollo precoz de epilepsias refractarias (por ejemplo, displasias corticales focales) y nos va a ayudar a seleccionar nuestro tratamiento (por ejemplo, vigabatrina en esclerosis tuberosa, valproato para las mutaciones del gen de la subunidad alfa-1 del canal de sodio dependiente de voltaje/SCN1A, tratamiento quirúrgico precoz en las hemimegalencefalias, etc.)15,16. Por otro lado, podemos evitar FAE perjudiciales para ciertas etiologías (por ejemplo, lamotrigina, carbamazepina y oxcarbazepina en las mutaciones del gen SCN1A)16.

Frecuencia de las crisis epilépticas. En el niño es frecuente la presencia de crisis epilépticas únicas u ocasionales, por lo cual es raro que tengamos que empezar a tratar con FAE desde la primera crisis. Hay determinadas crisis con alta tasa de recurrencia desde el inicio (por ejemplo, ausencias, espasmos y mioclonías) y esto condiciona un tratamiento con FAE desde el debut de las mismas15. Existen ciertos síndromes epilépticos con frecuentes crisis y evolución refractaria (por ejemplo, síndrome de West y síndrome de Lennox-Gastaut), mientras que otros tienen pocas crisis y rara vez son refractarios (por ejemplo, epilepsia rolándica benigna y síndrome de Panayiotopoulos)15,18. Algunas etiologías tienen una muy alta tasa de crisis y evolución refractaria (por ejemplo, malformaciones del desarrollo cortical y esclerosis mesial temporal), y otras muestran baja tasa de crisis y de refractariedad (por ejemplo, crisis tras infartos cerebrales)18. El manejo de toda esta información es fundamental para considerar o no un tratamiento precoz de las crisis epilépticas con FAE.

Patocronía de las crisis. Según se desarrolla el niño y evoluciona la enfermedad epiléptica podemos asistir a un cambio en la semiología de las crisis (por ejemplo, una esclerosis tuberosa con crisis focales iniciales y posteriormente espasmos epilépticos)19. Por otra parte, las encefalopatías epilépticas pueden modificar su semiología clínico-EEG según la edad (un síndrome de Ohtahara cambia a un síndrome de West y este a un síndrome de Lennox)18,19. Algunos síndromes desarrollan crisis polimorfas durante su evolución natural (por ejemplo, el síndrome de Dravet, con inicio como crisis febriles complejas y posteriormente ausencias, mioclonías y crisis parciales)19. Toda esta información sobre la patocronía nos permite seleccionar el FAE más idóneo y condiciona una potencial politerapia racional combinando diversos FAE según la evolución.

Riesgo de recurrencia tras una primera crisis. Este porcentaje varía, según las distintas series desde un 27% a un 84%15,20,21. Los factores más importantes de recurrencia son la etiología de las crisis y la presencia o no de un EEG patológico al inicio20. Con respecto al tipo de crisis, la recurrencia es más alta en las crisis parciales que en las crisis generalizadas y es mayor en las crisis sintomáticas remotas que en las idiopáticas20,21. Todos estos factores van a condicionar nuestra decisión de iniciar o no un tratamiento con FAE tras una primera crisis epiléptica.

Factores precipitantes de las crisis. Se incluye aquí la influencia del ciclo vigilia-sueño (por ejemplo, crisis que casi siempre aparecen en sueño, como las de la epilepsia rolándica benigna, y crisis que predominan al despertar, como los espasmos epilépticos) y las crisis estímulo-sensibles (por ejemplo, las epilepsias fotosensibles y las epilepsias del sobresalto)22,23. Estos datos pueden orientar hacia determinados síndromes y etiologías, condicionan adoptar unas medidas adicionales de terapia (por ejemplo, evitar estímulos fóticos desencadenantes) y nos sugieren emplear determinados FAE (por ejemplo, valproato y levetiracetam para las epilepsias fotosensibles)23.

Conocer el potencial curso refractario de la epilepsia. Se debe identificar precozmente una posible refractariedad, ya sea por la presencia de determinados tipos de crisis (por ejemplo, mioclonías o espasmos), por el síndrome epiléptico (por ejemplo, encefalopatías epilépticas neonatales, síndrome de West, síndrome de Lennox o epilepsia parcial continua), y/o por la etiología (por ejemplo, malformaciones del desarrollo cortical, esclerosis mesial temporal, esclerosis tuberosa, síndrome de Sturge-Weber, o enfermedad de Rasmussen)24. Por todo ello, se debe considerar precozmente la posibilidad de derivar a estos pacientes a una Unidad de Epilepsia Refractaria para considerar, sin mucha demora, la posibilidad de cirugía resectiva o de tratamientos alternativos a esta, como el estimulador del nervio vago y la dieta cetogénica, antes de seguir probando múltiples combinaciones de FAE que van a ser casi siempre ineficaces en estos casos.

Bibliografía

  1. Blume WT. The progression of epilepsy. Epilepsia. 2006; 47(Suppl 1):S71-8.
  2. Camfield P, Camfield C. Childhood epilepsy: what is the evidence for what we think and what we do? J Child Neurol. 2003;18:272-87.
  3. García-Peñas JJ. Repercusión neurocognitiva de las descargas epileptiformes interictales en el niño. Rev Neurol. 2011;52(Suppl 1):S43-52.
  4. Shinnar S, Hauser WA. Do occasional brief seizures cause detectable clinical consequences? Prog Brain Res. 2002;135:221-35.
  5. Chuang E, Guerreiro MM, Tsuchie SY, Santucci A, Guerreiro CA, Montenegro MA. First, do no harm: the risks of overtreating children with epilepsy. Arq Neuropsiquiatr. 2007;65:1-4.
  6. Perucca E, Kwan P. Overtreatment in epilepsy: how it occurs and how it can be avoided. CNS Drugs. 2005;19:897-908.
  7. Devinsky O, Gazzola D, LaFrance WC Jr. Differentiating between nonepileptic and epileptic seizures. Nat Rev Neurol. 2011;7:210-20.
  8. Kanner AM. Common errors made in the diagnosis and treatment of epilepsy. Semin Neurol. 2008;28:364-78.
  9. Benbadis S. The differential diagnosis of epilepsy: a critical review. Epilepsy Behav. 2009;15:15-21.
  10. Hsieh DT, Walker JM, Pearl PL. Infantile seizures: infants are not just little children. Curr Neurol Neurosci Rep. 2008;8:139-44.
  11. Foldvary-Schaefer N, Unnwongse K. Localizing and lateralizing features of auras and seizures. Epilepsy Behav. 2011;20:160-6.
  12. Wang PJ, Hwu WL, Shen YZ. Epileptic seizures and electroencephalographic evolution in genetic leukodystrophies. J Clin Neurophysiol. 2001;18:25-32.
  13. Wheless JW. Managing severe epilepsy syndromes of early childhood. J Child Neurol. 2009;24(Suppl 8):S24-32.
  14. Foulon M, Aeby A, Buzatu M, Christiaens F, de Borchgrave V, de Cocq C, et al. Working group of francophone reference centres for refractory epilepsy. Epileptic syndromes: differential treatment in infants, children, and adolescents. Acta Neurol Belg. 2011;111: 175-82.
  15. Sillanpää M, Schmidt D. Early seizure frequency and etiology predict long-term medical outcome in childhood-onset epilepsy. Brain. 2009;132:989-98.
  16. Stafstrom CE. Severe epilepsy syndromes of early childhood: the link between genetics and pathophysiology with a focus on SCN1A mutations. J Child Neurol. 2009;24(Suppl 8):S15-23
  17. Prasad AN, Hoffmann GF. Early onset epilepsy and inherited metabolic disorders: diagnosis and management. Can J Neurol Sci. 2010;37:350-8.
  18. Beume LA, Steinhoff BJ. Long-term outcome of difficult-to-treat epilepsy in childhood. Neuropediatrics. 2010;41:135-9.
  19. Sillanpää M, Schmidt D. Natural history of treated childhood-onset epilepsy: prospective, long-term population-based study. Brain. 2006;129:617-24.
  20. Berg AT. Risk of recurrence after a first unprovoked seizure. Epilepsia. 2008;49(Suppl 1):S13-18.
  21. Haut SR, Shinnar S. Considerations in the treatment of a first unprovoked seizure. Semin Neurol. 2008;28:289-96.
  22. Fang PC, Chen YJ, Lee IC. Seizure precipitants in children with intractable epilepsy. Brain Dev. 2008;30:527-32.
  23. Verrotti A, Tocco AM, Salladini C, Latini G, Chiarelli F. Human photosensitivity: from pathophysiology to treatment. Eur J Neurol. 2005;12:828-41.
  24. Granata T, Marchi N, Carlton E, Ghosh C, Gonzalez-Martinez J, Alexopoulos AV, et al. Management of the patient with medically refractory epilepsy. Expert Rev Neurother. 2009;9:1791-802.
Dr. Juan José García Peñas
Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad Complutense de Madrid. Tesina de Licenciatura y Cursos de Doctorado en Medicina por la Universidad Complutense de Madrid.

Médico Especialista en Pediatría y sus Áreas Específicas (Formación MIR en el Hospital Infantil Universitario La Paz de Madrid). Capacitación Específica en Neurología Pediátrica por la Sociedad Española de Neurología Pediátrica (SENEP).

Actualmente es Médico Adjunto en la Sección de Neuropediatría del Hospital Infantil Universitario Niño Jesús de Madrid y Codirector de la Unidad de Epilepsia del Hospital San Rafael de Madrid.

Ha participado en 3 Ensayos Científicos Nacionales sobre Fármacos Antiepilépticos. Profesor en cursos, seminarios y cursos de doctorado: hasta un total de 125 temas impartidos. Publicaciones científicas: autor o co-autor de 310 comunicaciones a Congresos y Reuniones Nacionales o Internacionales. Capítulos de Libros y Monografías: autor o co-autor de 19 capítulos en libros de Pediatría o Neurología Infantil.

Ha trabajado en las áreas de epilepsia: dieta cetogénica, genética de las epilepsias infantiles precoces, síndromes epilépticos infantiles, nuevos fármacos antiepilépticos, mecanismo de acción de los fármacos antiepilépticos, calidad de vida en epilepsia infantil, aspectos psicosociales de la epilepsia infantil, mecanismos de sinaptogénesis, autismo y epilepsia, TDAH y epilepsia.

Es Coordinador del Grupo de Trabajo de Epilepsia Infantil de la SENEP y Secretario de la Sociedad Española de Epilepsia (SEEP).