Dr. Juan José García Peñas.
Dr. Juan José García Peñas.
Dra. Michaela Procházková.
Sección de Neurología.
Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid. Spain.

Resultados.

En las tablas I y II se recogen los resultados, comparando el grupo control (sin profilaxis con carnitina) y el grupo tratado con L-carnitina oral.

EAs globales del tratamiento con VPA: se encontraron en el 58% del grupo control (grupo 1) con respecto a tan sólo un 13% en el grupo tratado profilácticamente con L-carnitina oral (grupo 2).

EAs digestivos (anorexia, náuseas, vómitos, y/o dolor abdominal): 53% para el grupo 1 respecto a un 12% del grupo 2.

Aumento de transaminasas: 56% para el grupo 1 respecto a un 8% del grupo 2.

Hepatopatía grave: tan sólo se produjo en 1 caso (0,5%) del grupo 1 y en ningún caso del grupo 2.

EAs neurológicos (somnolencia y/o ataxia): 30% para el grupo 1 respecto a un 4% del grupo 2.

Encefalopatía aguda: en 7 casos (4%) del grupo 1 y en ningún caso del grupo 2. En 5 casos (3%), se trataba de una encefalopatía hiperamoniémica.

Hiperamoniemia: 50% para el grupo 1 respecto a un 12% del grupo 2.

Evidencia de niveles bajos de carnitina total en sangre: de los 101 de 105 pacientes totales con EAs por VPA del grupo 1 en los que se realizó dosificación de carnitina total en sangre, se encontraron niveles bajos en tan sólo 41 (40%) de ellos, sin encontrar una clara correlación con la severidad de la alteración clínica o analítica.

Respuesta clínica a la administración de carnitina: de los 105 pacientes con EAs digestivos y/o neurológicos por VPA que fueron tratados con L-carnitina oral o intravenosa, en el 77% de ellos (81/105) se consiguió una mejoría clínica y analítica (transaminasas y amonio) significativa durante la primera semana de tratamiento con L-carnitina. Tan sólo en 4 de ellos (4%), ante la persistencia de alteraciones clínicas (una hepatopatía y 3 encefalopatías graves) y analíticas (aumento de transaminasas y/o hiperamoniemia graves y persistentes) se necesitó instaurar además tratamiento con ácido carglúmico, mediante administración por sonda nasogástrica, desde las primeras 48 horas de evolución del cuadro clínico.

Retirada de VPA por EAs intolerables: se tuvo que retirar el VPA en el 24% del grupo 1 con respecto a tan sólo un 8% en el grupo 2.

EAs del tratamiento con carnitina (náuseas, vómitos, y/o diarrea): 14% para el grupo 1 respecto a un 6% del grupo 2.

EAs por VPA en pacientes en monoterapia: 50% para el grupo 1 respecto a un 11% del grupo 2.

EAs por VPA en pacientes en politerapia: 66% para el grupo 1 respecto a un 30% del grupo 2. Con un 55% y un 43%, respectivamente, cuando estaba presente topiramato.

EAs por VPA en encefalopatías graves con mal estado nutricional: 83% para el grupo 1 respecto a un 29% del grupo 2.

EAs por VPA en pacientes con aumento previo de las cifras de GGT: 89% para el grupo 1 respecto a un 83% del grupo 2.

Discusión.

De forma similar a lo referido en la literatura8,9,11, los resultados de este estudio objetivan una menor tasa de EAs por VPA en el grupo que recibió profilaxis con L-carnitina oral. Esto se traduce en una menor tasa de EAs globales, y de EAs digestivos y neurológicos, así como una menor incidencia de alteraciones analíticas como aumento de transaminasas e hiperamoniemia, y una menor tasa de retirada de VPA por EAs intolerables. Por otra parte, ninguno de los pacientes tratados profilácticamente con L-carnitina presentó clínica de hepatopatía o encefalopatía grave y no se recogió ningún caso de encefalopatía hiperamoniémica.

El análisis de factores de riesgo para desarrollar EAs por VPA en ambos grupos poblacionales, principalmente para el desarrollo de hiperamoniemia (con o sin clínica digestiva y/o neurológica concomitante), encuentra una mayor incidencia de complicaciones en aquellos pacientes tratados con VPA en politerapia (principalmente si se asocia topiramato), en casos de encefalopatías graves con mal estado nutricional, y en pacientes con aumentos previos de las cifras del enzima GGT en sangre.

Por otra parte, es importante reseñar, tal y como se ha confirmado con una publicación reciente14, que ninguno de los pacientes tratados con L-carnitina presentó descompensación de crisis al asociar dicho fármaco.

Conclusiones.

Los suplementos de L-Carnitina parecen ser útiles en la prevención de toxicidad por VPA en niños menores de 2 años, principalmente en aquellos casos de lactantes malnutridos, con encefalopatías graves y/o tratados con politerapia (sobre todo con topiramato).

El perfil de tolerabilidad de la L-carnitina, tanto en suspensión oral como por vía intravenosa, es excelente y no produce descompensación de crisis.

Tabla I: Resultados comparativos. Efectos adversos.

VPA: valproato sódico. EAs: efectos adversos.

Tabla II: Resultados comparativos. Datos poblacionales.

VPA: valproato sódico. EAs: efectos adversos. GGT: gamma-glutamil-transferasa.


Bibliografía.

8. Lheureux PE, Penaloza A, Zahir S, Gris M. Science review: carnitine in the treatment of valproic acid-induced toxicity – what is the evidence? Crit Care 2005; 9: 431-40.

9. Lheureux PE, Hantson P. Carnitine in the treatment of valproic acid-induced toxicity. Clin Toxicol 2009; 47: 101-11.

11. Nakamura M, Nagamine T. The Effect of Carnitine Supplementation on Hyperammonemia and Carnitine Deficiency Treated with Valproic Acid in a Psychiatric Setting. Innov Clin Neurosci 2015; 12: 18-24.

14. Zeiler FA, Sader N, Gillman LM, West M. Levocarnitine induced seizures in patients on valproic acid: A negative systematic review. Seizure 2016; 36: 36-9.

Dr. Juan José García Peñas
Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad Complutense de Madrid. Tesina de Licenciatura y Cursos de Doctorado en Medicina por la Universidad Complutense de Madrid.

Médico Especialista en Pediatría y sus Áreas Específicas (Formación MIR en el Hospital Infantil Universitario La Paz de Madrid). Capacitación Específica en Neurología Pediátrica por la Sociedad Española de Neurología Pediátrica (SENEP).

Actualmente es Médico Adjunto en la Sección de Neuropediatría del Hospital Infantil Universitario Niño Jesús de Madrid y Codirector de la Unidad de Epilepsia del Hospital San Rafael de Madrid.

Ha participado en 3 Ensayos Científicos Nacionales sobre Fármacos Antiepilépticos. Profesor en cursos, seminarios y cursos de doctorado: hasta un total de 125 temas impartidos. Publicaciones científicas: autor o co-autor de 310 comunicaciones a Congresos y Reuniones Nacionales o Internacionales. Capítulos de Libros y Monografías: autor o co-autor de 19 capítulos en libros de Pediatría o Neurología Infantil.

Ha trabajado en las áreas de epilepsia: dieta cetogénica, genética de las epilepsias infantiles precoces, síndromes epilépticos infantiles, nuevos fármacos antiepilépticos, mecanismo de acción de los fármacos antiepilépticos, calidad de vida en epilepsia infantil, aspectos psicosociales de la epilepsia infantil, mecanismos de sinaptogénesis, autismo y epilepsia, TDAH y epilepsia.

Es Coordinador del Grupo de Trabajo de Epilepsia Infantil de la SENEP y Secretario de la Sociedad Española de Epilepsia (SEEP).