Tras la aprobación del tratamiento fibrinolítico del ictus en 1995, durante muchos años estuvimos repitiendo el famoso concepto de la ventana temporal de 3 horas. No fue hasta 2007 con la publicación de ECASS-3, que tuvimos que cambiar el marco mental y empezar a utilizar el límite de 4.5 horas desde el inicio de los síntomas. Aquel cambio no supuso muchos problemas en su aplicación puesto que básicamente se podían seguir utilizando todos los demás criterios de inclusión para indicar el tratamiento con t-PA en pacientes con ictus agudo.

Desde entonces han cambiado muchas cosas con la confirmación de la eficacia del tratamiento endovascular, pero el paradigma de las 4.5 horas para el tratamiento fibrinolítico se ha mantenido inalterable. Así, la recomendación que repetidamente se hacía a los centros primarios de ictus, era la de realizar un TC simple de cráneo, administrar t-PA en caso de estar indicado y trasladar inmediatamente al paciente al centro terciario para evaluar una trombectomía mecánica de rescate. Ante la repetida pregunta de si era necesario realizar neuroimagen avanzada en estos centros, la respuesta siempre era: “no es necesario, un estudio de perfusión no va a cambiar nada”.

La reciente publicación de los estudios Extend y Wake-up sin embargo pueden provocar cambios importantes en este aspecto. Extend acaba de demostrar la eficacia de la fibrinolisis con tPA en pacientes con ictus de hasta 9 horas de evolución selecionados con TC- perfusión y Wake-up la eficacia del mismo tratamiento en pacientes con Ictus del despertar seleccionados con resonancia magnética.

Estos estudios probablemente no van provocar cambios significativos de organización en los grandes centros terciarios de ictus donde estas técnicas de neuroimagen están siempre disponibles y el paciente puede además recibir inmediatamente tratamiento con trombectomía. En cambio el problema se plantea en los centros primarios que hasta ahora no disponen de la posibilidad de realizar técnicas de neuroimagen avanzada.

Disponer o no de estas técnicas marcará a partir de ahora la posibilidad de que un paciente con ictus de más de 4.5 horas reciba o no un tratamiento que se ha demostrado efectivo. Existe un problema añadido, la realización de estas pruebas de neuroimagen avanzada requiere además de la tecnología adecuada, un personal cualificado tanto para la adquisición de la imagen como para su procesamiento rápido y correcta interpretación. Las nuevas tecnologías de la información y comunicación y el desarrollo de sistemas de Teleictus cada vez más portátiles y avanzados podrían ayudar a solucionar estos problemas, en parte.

En definitiva, cada nuevo avance en el tratamiento del ictus genera nuevas incógnitas y desafíos y precisamente por eso es tan interesante.

 

Bibliografía

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2. Campbell BCV, Ma H, Ringleb PA, et al. Extending thrombolysis to 4·5-9 h and wake-up stroke using perfusion imaging: a systematic review and meta-analysis of individual patient data [published online ahead of print, 2019 May 21]. Lancet. 2019;S0140-6736(19)31053-0. doi:10.1016/S0140-6736(19)31053-0
3. Thomalla G, Simonsen CZ, Boutitie F, et al. MRI-Guided Thrombolysis for Stroke with Unknown Time of Onset. N Engl J Med. 2018;379(7):611–622. doi:10.1056/NEJMoa1804355
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