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Epilepsia con crisis diarias en tratamiento con tres fármacos… ¿refractaria?

Epilepsia con crisis diarias en tratamiento con tres fármacos… ¿refractaria?

Caso clínico
Presento el caso clínico de un paciente varón de 31 años derivado a nuestra consulta por presentar epilepsia de difícil control.

El paciente es ambidiestro, originario de un país de América Latina, y lleva viviendo año y medio en España. No tiene antecedentes familiares de epilepsia. No hubo problemas durante el embarazo o el parto y tampoco tuvo convulsiones febriles en la infancia. Refiere un traumatismo craneal con pérdida de conocimiento a los 6 años, que no requirió atención hospitalaria. Ha cursado estudios de Fisioterapia y se reconoce distraído en ocasiones, pero sin problemas claros de concentración o memoria.

El interrogatorio por sistemas es normal. No tiene alergias medicamentosas conocidas. No ha tenido intervenciones quirúrgicas. Duerme bien y tiene buen estado de ánimo.

Consume alcohol los fines de semana, no lo ha hecho durante los meses de confinamiento. En el pasado, tomó también bebidas energéticas, actualmente no. No hay ingesta de otros tóxicos.

No conduce y vive en pareja. Realiza una dieta hipocalórica, sin suplementos energéticos.

Consulta por episodios de desconexión ambiental que comenzaron a los 13 años. Refiere que no tiene aviso, presenta súbitamente una pérdida de consciencia, y le han dicho que, durante las crisis, tiene la mirada fija y realiza movimientos sutiles con la mano derecha (como un temblor) y, a veces, con la boca. Durante los episodios, no habla y se recupera rápido, sin confusión ni otros déficits como disfasia. La duración total de las crisis es menor de un minuto. Predominan por la mañana.

Además, ha presentado crisis convulsivas, unas 6-7 en su vida, la última hace unos meses. Algunas de ellas han coincidido con cambios de tratamiento y no se han precedido de desconexión ambiental previa.

Ha tenido crisis prácticamente diarias desde el inicio de su epilepsia (¡unas 5-6 cada día!). El tiempo máximo que ha pasado sin crisis en su vida ha sido dos semanas. Desde el inicio, ha tomado carbamazepina, y posteriormente se le añadió lamotrigina, combinación que lleva tomando muchos años.

Cuando se instaló en España, fue evaluado por su neurólogo de zona y, ante la persistencia de crisis, le añadieron al tratamiento levetiracetam, medicamento con el cual ha experimentado mejoría, teniendo en la actualidad crisis con una frecuencia semanal.

Actualmente toma:

  • Carbamazepina 200 mg (1-1-2).
  • Lamotrigina 50 mg (1-0,5-2,2).
  • Levetiracetam 1000 mg (1-0-1).

Exploración
La exploración neurológica está dentro de los límites normales.

En cuanto a las exploraciones complementarias, ante la sospecha clínica, se solicitó un electroencefalograma (EEG) en deprivación de sueño, cuyos hallazgos se muestran en la Figura 1:

  • Interpretación: actividad epileptiforme generalizada ocasional durante el sueño.
  • Juicio clínico: probable síndrome de ausencias juveniles en el contexto de epilepsia generalizada idiopática.

Epilepsia con crisis diarias en tratamiento con tres fármacos… ¿refractaria?

Figura 1. Electroencefalograma del paciente durante el sueño. Se aprecian descargas generalizadas ocasionales.

Tratamiento
Como primera medida terapéutica, se retira de forma progresiva la carbamazepina y se redistribuye la dosis de lamotrigina a 100 mg (1-0-1).

Evolución
Se mantiene contacto telefónico. El paciente refiere gran mejoría de las ausencias, habiendo tenido una únicamente al inicio de la retirada de carbamazepina. Se decide dejar la medicación igual y plantearnos en el futuro la reducción del levetiracetam, dependiendo de la evolución.

Discusión
Una parte no desdeñable de los pacientes que vemos en una consulta de epilepsia refractaria son en realidad “pseudorefractarios”. Sus crisis son rebeldes a la medicación antiepiléptica porque:

  • En realidad, no son crisis epilépticas.
  • El tratamiento es inadecuado para su tipo de epilepsia y en ocasiones no solo no ayuda, sino que la empeora francamente.

Comprobar que el paciente tiene epilepsia y que ha recibido los fármacos adecuados y a las dosis correctas (al menos dos) es esencial antes de considerar la epilepsia como rebelde a fármacos. Para ello, podemos necesitar exploraciones complementarias, como el vídeo-EEG, para ver los episodios y averiguar cuál es su correlato eléctrico.

En el caso de este paciente, nos llamaron varias cosas la atención:

  • La corta duración de los episodios de desconexión (más a favor de ausencias que de crisis focales con alteración del nivel de consciencia).
  • Su rápida recuperación (también más sugestiva de ausencias).
  • La alta frecuencia de episodios, a pesar de tomar tres fármacos antiepilépticos.
  • La preservación cognitiva, a pesar de haber tenido varias crisis al día durante toda su vida.

Por ello, pronto sospechamos que el paciente podía tener una epilepsia generalizada en lugar de una focal (un síndrome de ausencias juveniles por la combinación de ausencias e infrecuentes crisis generalizadas tonicoclónicas). Hay que tener en cuenta que, en las ausencias, pueden aparecer también automatismos, así que su presencia no implica necesariamente una epilepsia focal.

El EEG confirmó esta sospecha. Lo primero que hicimos fue retirar la carbamazepina, cuyo efecto de agravamiento de ausencias y mioclonías en epilepsias generalizadas idiopáticas es bien conocido. Puede llegar incluso a desencadenar estatus de ausencia o mioclónicos o provocar la aparición de novo de estos tipos de crisis en pacientes que no las habían tenido antes. También redistribuimos la dosis de lamotrigina. No vimos necesario aumentar la dosis, porque era de esperar que la retirada de un inductor hepático potente como la carbamazepina produciría un aumento en los niveles séricos de lamotrigina.

La respuesta ha sido muy buena y el paciente ha pasado de tener una crisis a la semana a estar por ahora libre de crisis. Tendremos que decidir en el futuro si se puede retirar o bajar la dosis de levetiracetam, cuyo efecto de antiausencias es discreto, pero a nuestro paciente le ha beneficiado.

Dra. Mar Carreño

Se licenció en Medicina y obtuvo el doctorado en la Universidad de Navarra. Realizó la residencia en Neurología en la Clínica Universitaria de Navarra y posteriormente pasó dos años en la Cleveland Clinic (Ohio, Estados Unidos), donde realizó un fellowship clínico en Electroencefalografía y Epilepsia con el Dr. Lüders.

En el año 2000, obtuvo el Board americano en Neurofisiología Clínica. Desde el año 2002, dirige la Unidad de Epilepsia del Hospital Clínic de Barcelona, un centro de referencia nacional para cirugía de epilepsia y manejo de epilepsias farmacorresistentes. Es también coordinadora de la Unidad conjunta de Cirugía de Epilepsia Hospital Clínic-Hospital Sant Joan de Déu de Barcelona.

La doctora Carreño ha centrado su investigación en la cirugía de la epilepsia, semiología de crisis epilépticas, comorbilidad en epilepsia y nuevos fármacos antiepilépticos.

Es autora de numerosos artículos sobre epilepsia en revistas nacionales e internacionales y actualmente es la presidenta de la Sociedad Española de Epilepsia.

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