Dr. Juan José García Peñas.
Dr. Juan José García Peñas.
Dra. Michaela Procházková.
Sección de Neurología.
Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid. Spain.

Resultados.

En las tablas I y II se recogen los resultados, comparando el grupo control (sin profilaxis con carnitina) y el grupo tratado con L-carnitina oral.

EAs globales del tratamiento con VPA: se encontraron en el 58% del grupo control (grupo 1) con respecto a tan sólo un 13% en el grupo tratado profilácticamente con L-carnitina oral (grupo 2).

EAs digestivos (anorexia, náuseas, vómitos, y/o dolor abdominal): 53% para el grupo 1 respecto a un 12% del grupo 2.

Aumento de transaminasas: 56% para el grupo 1 respecto a un 8% del grupo 2.

Hepatopatía grave: tan sólo se produjo en 1 caso (0,5%) del grupo 1 y en ningún caso del grupo 2.

EAs neurológicos (somnolencia y/o ataxia): 30% para el grupo 1 respecto a un 4% del grupo 2.

Encefalopatía aguda: en 7 casos (4%) del grupo 1 y en ningún caso del grupo 2. En 5 casos (3%), se trataba de una encefalopatía hiperamoniémica.

Hiperamoniemia: 50% para el grupo 1 respecto a un 12% del grupo 2.

Evidencia de niveles bajos de carnitina total en sangre: de los 101 de 105 pacientes totales con EAs por VPA del grupo 1 en los que se realizó dosificación de carnitina total en sangre, se encontraron niveles bajos en tan sólo 41 (40%) de ellos, sin encontrar una clara correlación con la severidad de la alteración clínica o analítica.

Respuesta clínica a la administración de carnitina: de los 105 pacientes con EAs digestivos y/o neurológicos por VPA que fueron tratados con L-carnitina oral o intravenosa, en el 77% de ellos (81/105) se consiguió una mejoría clínica y analítica (transaminasas y amonio) significativa durante la primera semana de tratamiento con L-carnitina. Tan sólo en 4 de ellos (4%), ante la persistencia de alteraciones clínicas (una hepatopatía y 3 encefalopatías graves) y analíticas (aumento de transaminasas y/o hiperamoniemia graves y persistentes) se necesitó instaurar además tratamiento con ácido carglúmico, mediante administración por sonda nasogástrica, desde las primeras 48 horas de evolución del cuadro clínico.

Retirada de VPA por EAs intolerables: se tuvo que retirar el VPA en el 24% del grupo 1 con respecto a tan sólo un 8% en el grupo 2.

EAs del tratamiento con carnitina (náuseas, vómitos, y/o diarrea): 14% para el grupo 1 respecto a un 6% del grupo 2.

EAs por VPA en pacientes en monoterapia: 50% para el grupo 1 respecto a un 11% del grupo 2.

EAs por VPA en pacientes en politerapia: 66% para el grupo 1 respecto a un 30% del grupo 2. Con un 55% y un 43%, respectivamente, cuando estaba presente topiramato.

EAs por VPA en encefalopatías graves con mal estado nutricional: 83% para el grupo 1 respecto a un 29% del grupo 2.

EAs por VPA en pacientes con aumento previo de las cifras de GGT: 89% para el grupo 1 respecto a un 83% del grupo 2.

Discusión.

De forma similar a lo referido en la literatura8,9,11, los resultados de este estudio objetivan una menor tasa de EAs por VPA en el grupo que recibió profilaxis con L-carnitina oral. Esto se traduce en una menor tasa de EAs globales, y de EAs digestivos y neurológicos, así como una menor incidencia de alteraciones analíticas como aumento de transaminasas e hiperamoniemia, y una menor tasa de retirada de VPA por EAs intolerables. Por otra parte, ninguno de los pacientes tratados profilácticamente con L-carnitina presentó clínica de hepatopatía o encefalopatía grave y no se recogió ningún caso de encefalopatía hiperamoniémica.

El análisis de factores de riesgo para desarrollar EAs por VPA en ambos grupos poblacionales, principalmente para el desarrollo de hiperamoniemia (con o sin clínica digestiva y/o neurológica concomitante), encuentra una mayor incidencia de complicaciones en aquellos pacientes tratados con VPA en politerapia (principalmente si se asocia topiramato), en casos de encefalopatías graves con mal estado nutricional, y en pacientes con aumentos previos de las cifras del enzima GGT en sangre.

Por otra parte, es importante reseñar, tal y como se ha confirmado con una publicación reciente14, que ninguno de los pacientes tratados con L-carnitina presentó descompensación de crisis al asociar dicho fármaco.

Conclusiones.

Los suplementos de L-Carnitina parecen ser útiles en la prevención de toxicidad por VPA en niños menores de 2 años, principalmente en aquellos casos de lactantes malnutridos, con encefalopatías graves y/o tratados con politerapia (sobre todo con topiramato).

El perfil de tolerabilidad de la L-carnitina, tanto en suspensión oral como por vía intravenosa, es excelente y no produce descompensación de crisis.

Tabla I: Resultados comparativos. Efectos adversos.

VPA: valproato sódico. EAs: efectos adversos.

Tabla II: Resultados comparativos. Datos poblacionales.

VPA: valproato sódico. EAs: efectos adversos. GGT: gamma-glutamil-transferasa.


Bibliografía.

8. Lheureux PE, Penaloza A, Zahir S, Gris M. Science review: carnitine in the treatment of valproic acid-induced toxicity – what is the evidence? Crit Care 2005; 9: 431-40.

9. Lheureux PE, Hantson P. Carnitine in the treatment of valproic acid-induced toxicity. Clin Toxicol 2009; 47: 101-11.

11. Nakamura M, Nagamine T. The Effect of Carnitine Supplementation on Hyperammonemia and Carnitine Deficiency Treated with Valproic Acid in a Psychiatric Setting. Innov Clin Neurosci 2015; 12: 18-24.

14. Zeiler FA, Sader N, Gillman LM, West M. Levocarnitine induced seizures in patients on valproic acid: A negative systematic review. Seizure 2016; 36: 36-9.