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Seleccionando fármacos antiepilépticos en el niño: una apuesta personal atrevida

Seleccionando fármacos antiepilépticos en el niño: una apuesta personal atrevida

La selección del mejor tratamiento antiepiléptico es un proceso complejo. No disponemos aún del fármaco ideal. Debemos individualizar y considerar a cada paciente en concreto, teniendo siempre en mente que no se trata de quitar las crisis a cualquier precio.

¿Cuál es el fármaco antiepiléptico ideal en la edad pediátrica?

A la hora de valorar el tratamiento farmacológico de la epilepsia infantil, es necesario realizar un cuidadoso balance entre el beneficio de la terapia y los posibles efectos adversos (EA) derivados del tratamiento crónico con fármacos antiepilépticos (FAE). No se trata pues de controlar las crisis a cualquier precio. En la actualidad, el objetivo primordial del tratamiento de la epilepsia en el niño es mejorar, de forma global, la calidad de vida de los pacientes1.

El FAE ideal en la edad pediátrica es aquel capaz de eliminar las crisis sin producir EA importantes, es decir, respetando la calidad de vida del niño con epilepsia. Entre las características ideales, se incluyen1-3: la posible administración por vía oral y por vía parenteral, una formulación cómoda y sencilla para el niño (disponibilidad de una suspensión oral), absorción completa y no modificable por la toma de fármacos o alimentos, vida media prolongada (una toma única al día), cinética lineal predecible, una mínima unión a proteínas plasmáticas, ausencia de interacción con otros fármacos, rango terapéutico alto, que no produzca intolerancia ni adicción, ausencia de EA graves, que no empeore ningún tipo de crisis, un amplio espectro terapéutico y un adecuado balance entre eficacia y tolerabilidad.

En epilepsia infantil, es fundamental utilizar FAE de amplio espectro1,3, dado que no siempre es fácil definir el tipo de crisis (crisis focales frente a crisis generalizadas) y esto es, sobre todo, importante en los lactantes con tipos de crisis especiales de difícil clasificación (por ejemplo, espasmos epilépticos y crisis hipomotoras). Por otra parte, hay pacientes que presentan muy distintos tipos de crisis (encefalopatías epilépticas y epilepsias generalizadas idiopáticas) y debemos conocer además la patocronia evolutiva de las crisis epilépticas (se desarrollan distintas crisis con el transcurro del tiempo en un mismo paciente). Esto último es especialmente importante en determinados síndromes epilépticos, como el síndrome de Dravet y las encefalopatías epilépticas, como el síndrome de Lennox-Gastaut. Por otra parte, es fundamental usar los FAE de amplio espectro en el desarrollo de las distintas pautas de politerapia racional, dado que así conseguimos una mejor cobertura de crisis epilépticas.

Asimismo, es muy importante realizar una adecuada selección de un FAE tras definir de forma precisa, mediante la historia clínica y los datos del electroencefalograma, las características de un determinado síndrome epiléptico1,4,5. De este modo, podemos evitar que una elección inadecuada de fármacos pueda agravar la evolución natural de la epilepsia, al potenciar las crisis preexistentes o bien facilitando la aparición de nuevos tipos de crisis. Esto es especialmente importante en pacientes con epilepsias generalizadas idiopáticas y en el grupo de las encefalopatías epilépticas.

¿Cuáles son las mejores opciones de tratamiento para los distintos tipos de crisis y síndromes epilépticos en la edad pediátrica?

Los neuropediatras obtenemos datos beneficiosos de los ensayos clínicos, pero estos son siempre idénticos y repetitivos en pacientes adultos con epilepsias focales no controladas, en los que se asocia de manera aleatorizada el FAE o un placebo con procedimiento doble ciego. En ellos, es infrecuente que se incluyan niños y adolescentes, no se define bien la tasa de retención prolongada, ni se valoran bien los EA realmente importantes, como los aspectos cognitivos y conductuales, ni tampoco la calidad de vida global del paciente con epilepsia1,5.

Por otra parte, es importante considerar la experiencia personal en epilepsia de cada neuropediatra, la opinión de los expertos en epilepsia de cada país, las guías de tratamiento de distintas sociedades científicas internacionales y nacionales, como las de la National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)6, American Epilepsy Society (AES)7,8, Sociedad Española de Neurología (SEN)9, Sociedad Andaluza de Epilepsia (SADE)10 y los datos de epilepsia basada en la evidencia de las guías de la International League Against Epilepsy (ILAE)11.

Agrupando toda la información derivada de estas guías de tratamiento y la experiencia personal del autor, se definen en esta revisión unas recomendaciones sobre tratamiento con FAE en las distintas crisis y síndromes epilépticos en la edad pediátrica (Tabla 1).

Tabla 1. Selección de tratamientos médicos según el tipo de crisis y síndromes epilépticos en la edad pediátrica

Tipo de crisis y síndrome epiléptico De elección Segunda línea Otras opciones
Tonicoclónicas generalizadas VPA, LTG, LEV PER, TPM ZNS, CBZ, PB, PHT, CLB, CLZ, BRV, DC
Ausencias ETX, VPA LTG, DC ZNS, TPM, CLZ, CLB, LEV, BRV, AZM, STM, AMT
Mioclónicas VPA, LEV, CLZ TPM, ZNS, CLB, PER, PRM, LTG, DC ETX, BRV, RFM, AZM, FBM
Focales CBZ, LCM, OXC, LEV VPA, PER, ESL, LTG, ZNS TPM, CLB, VGB, BRV, PHT, PRM, PRG, TGB, DC
Drop attacks VPA, RFM, LTG, TPM, CLB, CLZ DC, CBD, ZNS, ETX FBM, corticoides, IGIV, fenfluramina
Encefalopatía epiléptica precoz Piridoxina, PB, CLZ VGB, ZNS, VPA, TPM, corticoides, ACTH, DC LEV, CLB, bromuros
Espasmos y síndrome de West ACTH, corticoides, VGB, piridoxina ZNS, DC, VPA, TPM CLZ, CLB, LTG, LEV, RFM, FBM
Síndrome de Dravet VPA, CLB, TPM, STP CBD, DC, LEV, ZNS, ETX PER, CLZ, bromuros, fenfluramina
Síndromes con POCS VPA, LEV, CLB, ETX, corticoides STM, DC, ACTH, IGIV LTG, LCM, TPM, PER, AZM, AMT
Síndrome de Doose VPA, LTG, ETX, CLB, CLZ DC, LEV, ZNS, TPM RFM, STP, IGIV, Corticoides
Síndrome de Lennox-Gastaut VPA, RFM, LTG, TPM, CLB, CLZ DC, CBD, ZNS, ETX, PHT, PB FBM, VGB, PER, corticoides, IGIV, fenfluramina

ACTH: hormona adrenocorticotropa; AMT: amantadina; AZM: acetazolamida; BRV: brivaracetam; CBD: canabidiol; CBZ: carbamacepina; CLB: clobazam; CLZ: clonacepam; DC: dieta cetogénica; ESL: acetato de eslicarbacepina; ETX: etosuximida; FBM: felbamato; IGIV: inmunoglobulinas intravenosas; LCM: lacosamida; LEV: levetiracetam; LTG: lamotrigina; OXC: oxcarbacepina; PB: fenobarbital; PER: perampanel; PHT: fenitoína; POCS: punta de onda continua durante el sueño; PRG: pregabalina; PRM: primidona; RFM: rufinamida; STM: sultiame; STP: estiripentol; TGB: tiagabina; TPM: topiramato; VGB: vigabatrina; VPA: ácido valproico; ZNS: zonisamida.

Bibliografía:

  1. Van Dijkman SC, Álvarez-Jiménez R, Danhof M, Della Pasqua O. Pharmacotherapy in pediatric epilepsy: from trial and error to rational drug and dose selection – a long way to go. Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2016;12(10):1143-56.
  2. Trinka E. Ideal characteristics of an antiepileptic drug: how do these impact treatment decisions for individual patients? Acta Neurol Scand Suppl. 2012;194:10-18.
  3. Santulli L, Coppola A, Balestrini S, Striano S. The challenges of treating epilepsy with 25 antiepileptic drugs. Pharmacol Res. 2016;107:211-9.
  4. Raspall-Chaure M, Neville BG, Scott RC. The medical management of the epilepsies in children: conceptual and practical considerations. Lancet Neurol. 2008;7(1):57-69.
  5. Perucca P, Scheffer IE, Kiley M. The management of epilepsy in children and adults. Med J Aust. 2018;208(5):226-33.
  6. National Institute for Health Care Clinical Excellence (NICE), guideline [CG137]. Epilepsies: diagnosis and management. [Internet]. 11 Ene 2012. [Actualizado 11 Feb 2020]. Disponible en: https://www.nice.org.uk/guidance/cg137
  7. Kanner AM, Ashman E, Gloss D, Harden C, Bourgeois B, Bautista JF, et al. Practice guideline update summary: Efficacy and tolerability of the new antiepileptic drugs I: Treatment of new-onset epilepsy: Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Epilepsy Society. Neurology. 2018;91(2):74-81.
  8. Kanner AM, Ashman E, Gloss D, Harden C, Bourgeois B, Bautista JF, et al. Practice guideline update summary: Efficacy and tolerability of the new antiepileptic drugs II: Treatment-resistant epilepsy: Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Epilepsy Society. Neurology. 2018;91(2):82-90.
  9. Toledo M, García-Peñas JJ, Soto V, Fonseca E. Tratamiento antiepiléptico crónico en la infancia y en el adulto. En: López-González FJ, Villanueva V, Falip M, Toledo M, Campos D, Serratosa J, eds. Manual de Práctica Clínica en Epilepsia. Recomendaciones diagnóstico-terapéuticas de la la SEN2019. Madrid: Luzán-5, 2019. p. 117-32.
  10. Sociedad Andaluza de Epilepsia (SADE). Guía 2020 de Práctica Clínica. Diagnóstico y tratamiento de la epilepsia. Sánchez Álvarez JC, ed. Madrid: Entorno Digital, 2020.
  11. Glauser T, Ben-Menachem E, Bourgeois B, Cnaan A, Guerreiro C, Kälviäinen R, et al. Updated ILAE evidence review of antiepileptic drug efficacy and effectiveness as initial monotherapy for epileptic seizures and syndromes. Epilepsia. 2013;54(3):551-63.

MAT-ES-2003602 V1. Noviembre 2020.

Dr. Juan José García Peñas

Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad Complutense de Madrid. Tesina de Licenciatura y Cursos de Doctorado en Medicina por la Universidad Complutense de Madrid.

Médico Especialista en Pediatría y sus Áreas Específicas (Formación MIR en el Hospital Infantil Universitario La Paz de Madrid). Capacitación Específica en Neurología Pediátrica por la Sociedad Española de Neurología Pediátrica (SENEP). Actualmente es Médico Adjunto en la Sección de Neuropediatría del Hospital Infantil Universitario Niño Jesús de Madrid y Codirector de la Unidad de Epilepsia del Hospital San Rafael de Madrid.

Ha participado en 3 Ensayos Científicos Nacionales sobre Fármacos Antiepilépticos. Profesor en cursos, seminarios y cursos de doctorado: hasta un total de 125 temas impartidos. Publicaciones científicas: autor o co-autor de 310 comunicaciones a Congresos y Reuniones Nacionales o Internacionales. Capítulos de Libros y Monografías: autor o co-autor de 19 capítulos en libros de Pediatría o Neurología Infantil.

Ha trabajado en las áreas de epilepsia: dieta cetogénica, genética de las epilepsias infantiles precoces, síndromes epilépticos infantiles, nuevos fármacos antiepilépticos, mecanismo de acción de los fármacos antiepilépticos, calidad de vida en epilepsia infantil, aspectos psicosociales de la epilepsia infantil, mecanismos de sinaptogénesis, autismo y epilepsia, TDAH y epilepsia. Es Coordinador del Grupo de Trabajo de Epilepsia Infantil de la SENEP y Secretario de la Sociedad Española de Epilepsia (SEEP).

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