La selección del mejor tratamiento antiepiléptico es un proceso complejo. No disponemos aún del fármaco ideal. Debemos individualizar y considerar a cada paciente en concreto, teniendo siempre en mente que no se trata de quitar las crisis a cualquier precio.

¿Cuál es el fármaco antiepiléptico ideal en la edad pediátrica?

A la hora de valorar el tratamiento farmacológico de la epilepsia infantil, es necesario realizar un cuidadoso balance entre el beneficio de la terapia y los posibles efectos adversos (EA) derivados del tratamiento crónico con fármacos antiepilépticos (FAE). No se trata pues de controlar las crisis a cualquier precio. En la actualidad, el objetivo primordial del tratamiento de la epilepsia en el niño es mejorar, de forma global, la calidad de vida de los pacientes¹.

El FAE ideal en la edad pediátrica es aquel capaz de eliminar las crisis sin producir EA importantes, es decir, respetando la calidad de vida del niño con epilepsia. Entre las características ideales, se incluyen^1-3: la posible administración por vía oral y por vía parenteral, una formulación cómoda y sencilla para el niño (disponibilidad de una suspensión oral), absorción completa y no modificable por la toma de fármacos o alimentos, vida media prolongada (una toma única al día), cinética lineal predecible, una mínima unión a proteínas plasmáticas, ausencia de interacción con otros fármacos, rango terapéutico alto, que no produzca intolerancia ni adicción, ausencia de EA graves, que no empeore ningún tipo de crisis, un amplio espectro terapéutico y un adecuado balance entre eficacia y tolerabilidad.

En epilepsia infantil, es fundamental utilizar FAE de amplio espectro^1,3, dado que no siempre es fácil definir el tipo de crisis (crisis focales frente a crisis generalizadas) y esto es, sobre todo, importante en los lactantes con tipos de crisis especiales de difícil clasificación (por ejemplo, espasmos epilépticos y crisis hipomotoras). Por otra parte, hay pacientes que presentan muy distintos tipos de crisis (encefalopatías epilépticas y epilepsias generalizadas idiopáticas) y debemos conocer además la patocronia evolutiva de las crisis epilépticas (se desarrollan distintas crisis con el transcurro del tiempo en un mismo paciente). Esto último es especialmente importante en determinados síndromes epilépticos, como el síndrome de Dravet y las encefalopatías epilépticas, como el síndrome de Lennox-Gastaut. Por otra parte, es fundamental usar los FAE de amplio espectro en el desarrollo de las distintas pautas de politerapia racional, dado que así conseguimos una mejor cobertura de crisis epilépticas.

Asimismo, es muy importante realizar una adecuada selección de un FAE tras definir de forma precisa, mediante la historia clínica y los datos del electroencefalograma, las características de un determinado síndrome epiléptico^1,4,5. De este modo, podemos evitar que una elección inadecuada de fármacos pueda agravar la evolución natural de la epilepsia, al potenciar las crisis preexistentes o bien facilitando la aparición de nuevos tipos de crisis. Esto es especialmente importante en pacientes con epilepsias generalizadas idiopáticas y en el grupo de las encefalopatías epilépticas.

¿Cuáles son las mejores opciones de tratamiento para los distintos tipos de crisis y síndromes epilépticos en la edad pediátrica?

Los neuropediatras obtenemos datos beneficiosos de los ensayos clínicos, pero estos son siempre idénticos y repetitivos en pacientes adultos con epilepsias focales no controladas, en los que se asocia de manera aleatorizada el FAE o un placebo con procedimiento doble ciego. En ellos, es infrecuente que se incluyan niños y adolescentes, no se define bien la tasa de retención prolongada, ni se valoran bien los EA realmente importantes, como los aspectos cognitivos y conductuales, ni tampoco la calidad de vida global del paciente con epilepsia^1,5.

Por otra parte, es importante considerar la experiencia personal en epilepsia de cada neuropediatra, la opinión de los expertos en epilepsia de cada país, las guías de tratamiento de distintas sociedades científicas internacionales y nacionales, como las de la National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)⁶, American Epilepsy Society (AES)^7,8, Sociedad Española de Neurología (SEN)⁹, Sociedad Andaluza de Epilepsia (SADE)¹⁰ y los datos de epilepsia basada en la evidencia de las guías de la International League Against Epilepsy (ILAE)¹¹.

Agrupando toda la información derivada de estas guías de tratamiento y la experiencia personal del autor, se definen en esta revisión unas recomendaciones sobre tratamiento con FAE en las distintas crisis y síndromes epilépticos en la edad pediátrica (Tabla 1).

Tabla 1. Selección de tratamientos médicos según el tipo de crisis y síndromes epilépticos en la edad pediátrica

ACTH: hormona adrenocorticotropa; AMT: amantadina; AZM: acetazolamida; BRV: brivaracetam; CBD: canabidiol; CBZ: carbamacepina; CLB: clobazam; CLZ: clonacepam; DC: dieta cetogénica; ESL: acetato de eslicarbacepina; ETX: etosuximida; FBM: felbamato; IGIV: inmunoglobulinas intravenosas; LCM: lacosamida; LEV: levetiracetam; LTG: lamotrigina; OXC: oxcarbacepina; PB: fenobarbital; PER: perampanel; PHT: fenitoína; POCS: punta de onda continua durante el sueño; PRG: pregabalina; PRM: primidona; RFM: rufinamida; STM: sultiame; STP: estiripentol; TGB: tiagabina; TPM: topiramato; VGB: vigabatrina; VPA: ácido valproico; ZNS: zonisamida.

Bibliografía:

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5. Perucca P, Scheffer IE, Kiley M. The management of epilepsy in children and adults. Med J Aust. 2018;208(5):226-33.
6. National Institute for Health Care Clinical Excellence (NICE), guideline [CG137]. Epilepsies: diagnosis and management. [Internet]. 11 Ene 2012. [Actualizado 11 Feb 2020]. Disponible en: https://www.nice.org.uk/guidance/cg137
7. Kanner AM, Ashman E, Gloss D, Harden C, Bourgeois B, Bautista JF, et al. Practice guideline update summary: Efficacy and tolerability of the new antiepileptic drugs I: Treatment of new-onset epilepsy: Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Epilepsy Society. Neurology. 2018;91(2):74-81.
8. Kanner AM, Ashman E, Gloss D, Harden C, Bourgeois B, Bautista JF, et al. Practice guideline update summary: Efficacy and tolerability of the new antiepileptic drugs II: Treatment-resistant epilepsy: Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Epilepsy Society. Neurology. 2018;91(2):82-90.
9. Toledo M, García-Peñas JJ, Soto V, Fonseca E. Tratamiento antiepiléptico crónico en la infancia y en el adulto. En: López-González FJ, Villanueva V, Falip M, Toledo M, Campos D, Serratosa J, eds. Manual de Práctica Clínica en Epilepsia. Recomendaciones diagnóstico-terapéuticas de la la SEN2019. Madrid: Luzán-5, 2019. p. 117-32.
10. Sociedad Andaluza de Epilepsia (SADE). Guía 2020 de Práctica Clínica. Diagnóstico y tratamiento de la epilepsia. Sánchez Álvarez JC, ed. Madrid: Entorno Digital, 2020.
11. Glauser T, Ben-Menachem E, Bourgeois B, Cnaan A, Guerreiro C, Kälviäinen R, et al. Updated ILAE evidence review of antiepileptic drug efficacy and effectiveness as initial monotherapy for epileptic seizures and syndromes. Epilepsia. 2013;54(3):551-63.

MAT-ES-2003602 V1. Noviembre 2020.